La revolución será sanitaria o sólo una reforma.

La salud es un derecho, se dice. Pero no estamos muy seguros si se refiere al derecho a recibir atención médica o al derecho de no enfermar.

Las estructuras formales de salud pueden ofrecer muchas alternativas a la hora de asistir al enfermo, los centros de atención primaria o los propios hospitales con sus distintos grados de complejidad garantizan que toda persona que requiera atención médica pueda obtenerla.

Estas estructuras formales que decimos pueden asegurar el derecho a la asistencia médica, qué pueden hacer para evitar enfermedades y asegurar el derecho a permanecer saludable de la población?. Las vacunas son una de las respuestas posibles, pero no todas las enfermedades son inmunoprevenibles. La información sobre cómo cuidarse es otra variante, y se obtienen aquí también algunos éxitos sanitarios importantes, sin embargo no hay muchas enfermedades que dependan de la ilustración personal exclusivamente.

Para ir desatando el nudo es conveniente repasar el concepto de “determinantes de la salud”, que son los múltiples factores que inciden sobre la salud individual y poblacional. Los hay biológicos, hereditarios, personales o familiares, sociales, ambientales, alimentarios, económicos, laborales, etc. (Una de las frases más recordadas de Ramón Carrillo es “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas") y esto demuestra que la prevención no podría ser efectiva desde esas estructuras formales a las que nos venimos refiriendo, por la simple razón que es difícil para el sistema de salud controlar desde un consultorio las agresiones al medio ambiente, o la accidentología vial, o las condiciones laborales, o el acceso a la vivienda, al agua potable o cloacas, etc. Ahora bien, si la prevención de enfermedades depende de tantos factores, es lógico imaginar que deben ser muchas las áreas que intervengan para lograr evitar que tales factores actúen en detrimento del estado de salud. Y aunque nunca se diga claramente, aunque no se tenga mucha consciencia de esto, así ocurre.

En estas épocas que corren es muy habitual escuchar que la salud ha sido uno de los pilares de la década, que los avances en salud han sido unos de los logros más importantes, y se nombra para ejemplificar las nuevas vacunas incorporadas al calendario, o la cantidad de centros asistenciales que se han creado o re equipado, la disminución increíble de la mortalidad infantil, las guerras ganadas contra pestes, la incorporación de programas de clara concepción preventiva (como por ejemplo municipios saludables, aunque queda para otra oportunidad la evaluación sobre la prioridad que este tipo de programas tiene en el andamiaje de los ministerios de salud) y afortunadamente muchos etcéteras, pero la realidad es que los éxitos sanitarios no terminan ahí e inclusive es probable que algunos otros, provenientes de otros sectores de gobierno distintos de Salud, hayan sido más decisivos en cuanto a la prevención, como han sido las asignaciones tanto para hijos como para embarazadas, las políticas para disminuir y conservar empleos, las políticas inclusivas en general, las mejoras en los ingresos en trabajadores y jubilados, las mejoras en el acceso a viviendas, la abundante obra pública para proveer agua potable y cloacas, etc.

Resumiendo, Salud sigue aumentando los grados de equidad asistencial, pero el otorgamiento del derecho a no enfermar es una tarea transversal e intersectorial que actualmente se lleva a cabo con características inconscientes, por lo tanto esta década tiene a la Salud como logro, pero hasta que la mirada sanitaria de todos los sectores no sea variable prioritaria en el diseño de sus políticas, entonces también será deuda.

Y para desbarrancar definitivamente (aunque amparado por otra máxima de Carrillo "el arma más poderosa de una nación es la salud") me atrevo a reclamar que las estructuras del estado incorporen y prioricen la cuestión sanitaria por sobre cualquier otra cuestión, que se considere el derecho a la salud como la madre de todos los derechos. Así también me animo a sentenciar esto de "la revolución será sanitaria o sólo una reforma" y no me caben dudas de la posición por la que ha optado este proyecto político.

Control y Prevención en Alimentos. El Huevo y la Gallina.

En la subjetiva relación entre CONTROL y PREVENCIÓN no siempre hay equilibrios que respeten la causalidad o la retroalimentación positiva que uno se imagina. Habitualmente se tiende a pensar que a mayor control habrá necesariamente mayores niveles de prevención, y esta afirmación a priori irrefutable, se desvirtúa rápidamente cuando la balanza se inclina con sentido estricto hacia los controles. Trataré de explicar esta afirmación desde el ejemplo de un organismo en particular, el Instituto de Control de la Alimentación y Bromatología.

En este organismo estatal se llevan a cabo las habilitaciones de establecimientos y productos alimenticios, así como los medios de transporte de tales productos, como acción principal y leitmotiv de dicho instituto. Para esta tarea dispone de una estructura orgánica que ha girado alrededor de estos objetivos, o sea de control de registros de establecimientos, productos y transportes, y a pesar de tener otras aristas encomiables dentro de sus funciones, como lo son la capacitación y el asesoramiento, estas tareas han sido aledañas a las metas centrales descriptas.

Aparte de estas características estructurales orientadas al control puro, tenemos también la cuestión cultural que nos habla de las prácticas habituales que se desarrollaban en la institución. La tradición de trabajar en base a controlar el cumplimiento de las normas como único ítem técnicamente especializado termina orientando el trabajo hacia el único rol posible de oficina administrativa.

Esto hace que se piense el control como objetivo, actividad y finalidad, y tomarlo con este status absolutista redunda en políticas que solo se permitirán orientarse a mejorar este sistema para mayores grados de eficiencia administrativa, ocasionando lo que puede denominarse como “la burocratización del sistema de control”. Esta situación sólo retroalimenta tal circuito burocrático y olvida o minimiza su rol sanitario.

Las consecuencias que sobresalen tienen que ver con la diagramación de políticas públicas con fuerte componente de regulación interna y poco o nada de promoción, a saber: Dictado de normas estrictas que inhiben el uso del sentido común en favor de la menor carga en la toma de decisiones. Desarrollo de actividades de inspectoría que se enfoquen más en el correlato administrativo que en la detección de riesgos. Fortalecimiento de las unidades estructurales relacionadas con lo punitivo en detrimento de la incorporación de agentes con visión y profesión sanitaria.

La resultante de este desbalance es la consecuente delegación de responsabilidades sanitarias en productores, comerciantes, transportistas y el propio consumidor. Para traducirlo en idioma más cercano, es como sumar (y profesionalizar en las acciones represivas) constantemente policías para disminuir la inseguridad como única medida posible y sobre todo como única respuesta posible ante la subsistencia del problema. Se despreocupan de las múltiples causas de la inseguridad y los decisores terminan por delegar responsabilidad a otros estamentos de la sociedad.

Por el contrario, un enfoque preventivo en bromatología, utilizaría el sistema de control para sus fines y no podría jamás permitirse el desbalance porque toda acción llevada a cabo desde un organismo de este tipo conlleva necesariamente la estrategia de “control” como herramienta fundamental. Las responsabilidades aquí se "comparten" con quienes tienen objetivos comunes (inocuidad de los alimentos en general) como son los productores, comerciantes, transportistas y consumidores.

Perdonen el juego de palabras, pero para resumir, se puede controlar para prevenir enfermedades de trasmisión alimentaria o controlar para evitar que alguien no respete las leyes. Parece lo mismo no?, pues bien, les aseguro que no lo es.

Voy a desarrollar esta línea de pensamiento en un par de importantes eventos y con lo que surja de allí la seguimos.